Die gesetzliche Krankenversicherung bildet gemeinsam mit der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung das Deutsche Sozialversicherungssystem.

Die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung ist grundsätzlich für alle in Deutschland lebenden Personen Pflicht, sofern sie nicht anderweitig krankenversichert sind oder als versicherungsfrei eingestuft sind. Ausnahmen gibt es insbesondere für Selbständige und Mitversicherte. Die Versicherungspflicht gilt auch in Werkstätten für Menschen mit Behinderung.

Grundsätzliches

Grundlage für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist das 5. Sozialgesetzbuch (SGB V). Inhalt des Gesetzes sind die Organisation, die Versicherungspflicht und die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen sowie deren Rechtsbeziehungen zu den Leistungserbringern wie Ärzte, Therapeuten, Krankenhäuser, Zahnärzte, Apotheker etc.

Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. (§ 1 SGB V).

Leistung

Im SGB V ist festgelegt, welche Leistungsarten grundsätzlich Bestandteil der Krankenversicherung sind. Festgelegt sind Leistungen:

  • bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
  • zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch,
  • zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten,
  • zur Behandlung einer Krankheit,
  • des Persönlichen Budgets nach SGB IX.

Daneben sind Leistungen zur medizinischen Rehabilitation integriert.

Leistungsarten können sein:

  • Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
  • Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten
  • Leistungen bei Krankheit
    • Krankenbehandlung
    • Krankengeld
  • Zahnersatz
  • Fahrtkosten

Geregelt ist auch, welche Zuzahlung PatientInnen zu leisten haben.

Einzelne Behandlungsmethoden, Medikamente und Hilfsmittel sind nicht Bestandteil des Gesetzestextes. Hierfür ist die sogenannte Selbstverwaltung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verantwortlich. Im G-BA entscheiden Vertreter der Krankenkassen, der Vertragsärzte und Vertragszahnärzte und der Krankenhäuser darüber, welche Leistungen Bestandteil der GKV sind.

Abrechnung

Die Leistungen der GKV werden in der Regel nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Die Krankenkasse rechnet direkt mit dem Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhaus, Sanitätshaus, Apotheke etc. ab). Leistungen zur medizinischen Rehabilitation können als persönliches Budget und damit als Geldleistung erbracht werden.

Beitrag

Der Beitrag zur Krankenversicherung richtet sich nach dem Einkommen. Persönliche Faktoren wie Alter oder Vorerkrankungen spielen für den Beitrag keine Rolle (anders als bei der privaten Krankenversicherung). Der Leistungsanspruch an die Krankenversicherung besteht unabhängig von der Höhe der Beiträge oder der Zeit der Zugehörigkeit zur Krankenkasse. In den meisten Fällen teilen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Beiträge zur Krankenversicherung. Ausnahmen gibt es für freiwillig Versicherte, die den Beitrag grundsätzlich allein tragen müssen sowie für Menschen, die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Berufsfindung oder Arbeitserprobung erhalten, oder die Beschäftigte in Werkstätten für Menschen mit Behinderung sind. Hier trägt der zuständige Rehabilitationsträger (ERKLÄRUNG im PopUp) oder Träger der Einrichtung die gesamten Kosten für die Krankenversicherung.

Eigenanteile & Zuzahlung

Bei einigen Leistungen der Krankenkasse fallen Eigenanteile bzw. Zuzahlungen an.

  • Zuzahlungen für verordnete Arzneimittel und Verbandmittel: Versicherte zahlen für jedes rezeptpflichtige Arzneimittel und verordnete Verbandmittel pro Packung zehn Prozent des Verkaufspreises dazu, höchstens jedoch zehn Euro und mindestens fünf Euro.
  • Zuzahlungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (z.B. Inkontinenzhilfen, Batterien, Sonden oder Spritzen): Versicherte zahlen zehn Prozent der Kosten pro Packung dazu – maximal aber zehn Euro für den gesamten Monatsbedarf an solchen Hilfsmitteln.
  • Zuzahlungen für alle weiteren Hilfsmittel (Rollstühle, Orthesen, Lifter etc.): Versicherte zahlen zehn Prozent des von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags – jedoch mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro. Bei Hilfsmitteln, bei denen ein Festpreis gilt, sind darüber hinausgehende Kosten grundsätzlich vom Versicherten zu übernehmen.

Die Zuzahlung darf dabei jeweils den Preis für ein Arznei-, Verbands- oder Hilfsmittel nicht übersteigen.

Die gesamte Zuzahlung pro Jahr ist auf 2% bezogen auf das Bruttoeinkommen begrenzt. Bei Menschen mit chronischen Erkrankungen ist die Grenze auf 1% herabgesetzt.

Bei Menschen, die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung erhalten, ist die Zuzahlungsgrenze an den Regelsatz gekoppelt.